Κάταγμα κεφαλής βραχιονίου

Το κάταγμα της κεφαλής του βραχιονίου είναι μια τραυματική οντότητα που αντιμετωπίζεται από τους ορθοπεδικούς χειρουργούς με διαφορετικούς τρόπους. Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το είδος του κατάγματος. Τα υποκεφαλικά κατάγματα ενός και ορισμένα, περισσότερων τεμαχίων, μπορεί να αντιμετωπισθούν συντηρητικά.

Η συντηρητική αντιμετώπιση ενός κατάγματος της βραχιονίου κεφαλής, έχει μια προϋπόθεση. Στο τέλος της θεραπείας, όταν το κάταγμα θα έχει δημιουργήσει πώρο, να εξακολουθεί ο ώμος να έχει φυσιολογική κινητικότητα. Γιατί το πρόβλημα με τα κατάγματα του ώμου είναι ότι δημιουργούν μεγάλες, βαρειές δυσκαμψίες. Τα κατάγματα της βραχιονίου κεφαλής, ελάχιστες φορές οδηγούνται σε ψευδάρθρωση. Το πρόβλημα με αυτά τα κατάγματα είναι ότι μαζί με το κάταγμα κολλάει και ο ώμος. Προκειμένου λοιπόν ο ώμος να μην εμφανίσει στο τέλος της θεραπείας μεγάλη δυσκαμψία, που εμποδίζει τις απαραίτητες καθημερινές κινήσεις (φέρνω το χέρι στο στόμα, καλλωπίζομαι, κ.λπ.), πρέπει να αρχίσει η κινητοποίηση από την πρώτη ημέρα! Ενώ δηλαδή όλα τα κατάγματα για να κάνουν πώρο χρειάζονται ακινητοποίηση, ο ώμος χρειάζεται κινητοποίηση.

Για την κινητοποίηση κρεμάμε το χέρι σε ένα «Collar’ n’ Cuff» (Προσοχή: η παλάμη βλέπει τον απέναντι μαστό) και αρχίζει ο τραυματίας να κάνει περιστροφικές κινήσεις σκυφτός, με το χέρι κρεμασμένο, σαν αιωρήσεις, όλη την ημέρα (τον συμβουλεύουμε να κάνει 1000 ασκήσεις την ημέρα).

katagmakefvraxioniou1

Παρακολουθείται ανά δεκαήμερο ακτινολογικά η θέση της κεφαλής. Όταν συμπληρωθεί διάστημα έξι (6) εβδομάδων και ελέγχεται στην τελευταία ακτινογραφία ότι έχει επέλθει πώρος ικανοποιητικός για να θεωρείται σταθερό, αφαιρείται η ανάρτηση και συνεχίζει ο ασθενής τις αιωρήσεις με ελεύθερο πλέον το χέρι. Προστίθενται και ασκήσεις υποβοηθούμενης ανάτασης (σηκώνω πάνω από το κεφάλι έναν «πλάστη»), έξω και έσω στροφή (ξεκουμπώνω το φερμουάρ της φούστας).

katagmakefvraxioniou2

Στη διάρκεια των 10 ημερών, στον ασθενή δίνεται η συμβουλή να κοιμάται ψηλά (σε 3-4 μαξιλάρια) ώστε η κεφαλή του βραχιονίου, λόγω της βαρύτητας, να μην μετατοπίζεται ραχιαία.

Η χειρουργική θεραπεία ενός ή πολλών τεμαχίων κατάγματος της βραχιονίου κεφαλής, εκτός των γνωστών μεθόδων, όπου με μεγάλη τομή, θωρακοδελτοειδή,  παρασκευάζεται το κάταγμα και σταθεροποιείται ή με πλάκα-βίδες, ή με ήλο και βίδες, ή με ράμματα, υπάρχει μία ασφαλής μέθοδος ανάταξης και σταθεροποίησης των καταγμάτων της βραχιονίου κεφαλής που είναι ελάχιστα παρεμβατική, με mini τομή.

Τεχνική

Με τον ασθενή σε ύπτια θέση, με ελαφρά ανυψωμένο το θώρακα, φέρουμε το σώμα του εκτός της χειρουργικής τράπεζας, ώστε το χέρι του να είναι ελεύθερο για να τοποθετηθεί μόνιμα ακτινολογικό μηχάνημα C-arm καθέτως. Αφού προετοιμάσουμε τον ώμο και το βραχιόνιο με τα απαραίτητα αντισηπτικά και ντύσουμε, ο βοηθός αρχίζει να ασκεί έλξη στον ώμο μέσω του χεριού. Παρακολουθούμε με επανειλημμένες δόσεις ακτινοσκόπησης την πορεία της ανάταξης που επέρχεται με την έλξη. Στα κατάγματα ενός τεμαχίου η κεφαλή ανατάσσεται άμεσα και προχωρούμε στη σταθεροποίηση.

katagmakefvraxioniou3Εικόνες 1α & 1β

Κάνουμε τομή 3 εκ. στην έξω επιφάνεια του βραχιονίου στην περιοχή κατάφυσης του δελτοειδούς -ανοίγουμε την περιτονία (εικόνα 7), απωθούμε αμβλέως τους μύες και αποκαλύπτουμε το βραχιόνιο οστούν 2 εκ. κάτω από την κατάφυση του δελτοειδούς. Με φρέζα 4,5 ανοίγουμε μία οπή στην έξω επιφάνεια του βραχιονίου. Περνάμε μέσα από την οπή, μια βελόνα Steinmann 2,3 χιλ., ανεστραμμένη, ώστε το αμβλύ να κατευθύνεται μέσα στον αυλό του βραχιονίου  και αφού την έχουμε προκυρτώσει ελάχιστα ωθούμε τη βελόνα μέσα στην οπή. Η βελόνα προσκρούει στο απέναντι τοίχωμα και προχωρώντας φθάνει στην κεφαλή. Παρακολουθούμε μέσω C-arm την πορεία της. Η βελόνα περνάει μέσα στο σπογγώδες της κεφαλής και διακόπτουμε την προώθηση μόλις φθάσει στο όριο του φλοιού (Εικόνες 1α, 1β). Ελέγχουμε τη θέση με στροφή της κεφαλής (βραχιονίου) έσω-έξω. Με την πρώτη αυτή βελόνα το κάταγμα είναι ήδη σταθεροποιημένο. Περνούμε δεύτερη βελόνα όμοιου πάχους από την ίδια οπή, χωρίς καμία προκύρτωση, οπότε οδηγείται σε άλλη θέση. Ανοίγουμε άλλη οπή στον πρόσθιο ή οπίσθιο φλοιό, στο ίδιο περίπου ύψος, αλλά με φρέζα μικρή 2,7 και περνούμε τρίτη βελόνα, η οποία έχει ελαφρά προκυρτωθεί στο μέσον (Εικόνα 2). Όταν περάσει κι αυτή, το κάταγμα είναι απόλυτα σταθεροποιημένο, γιατί οι τρεις (ή τέσσερις) βελόνες, λόγω προκύρτωσης, δρουν σαν προεντεταμένες (τρία σημεία στήριξης: φλοιός οπής – έναντι φλοιός – σπογγώδες κεφαλής).

katagmakefvraxioniou4Εικόνα 2

Δυσκολία υπάρχει όταν το κάταγμα τριών ή περισσοτέρων τεμαχίων αφορά αποκόλληση και μετατόπιση του μείζονος ογκώματος. Αφού σταθεροποιήσουμε με μία βελόνα ελαφρά προκυρτωμένη το κεντρικό κομμάτι της κεφαλής, φέρουμε το χέρι σε έξω στροφή και απαγωγή, ώστε να αναταχθεί το μείζον όγκωμα. Περνούμε προκυρτωμένη βελόνα στο άκρο (Εικόνα 3) την οποία περιστρέφουμε μέσα στο βραχιόνιο, μέχρι η προκύρτωση να «βρει» το μείζον όγκωμα.

katagmakefvraxioniou5Εικόνες 3 & 4

katagmakefvraxioniou6Εικόνα 5 (καλό κάταγμα)

Τα χειρότερα κατάγματα είναι αυτά όπου έχει μετατοπισθεί η κεφαλή και προβάλλει ο αυχένας κάτω από την ωμογλύνη (Εικόνα 4). Σε αυτά πρέπει να αναταχθεί η κεφαλή (Εικόνα 5).

Στις περιπτώσεις αυτές περνάμε μέσα από την τομή τον δείκτη του χεριού μας και «σπρώχνουνε» την κεφαλή να «γυρίσει» (trick). Από τις βελόνες, η πρώτη πρέπει να είναι ελαφρά προκυρτωμένη στο μέσον. Η βελόνα του μείζονος ογκώματος στο άκρο. Η δεύτερη βελόνα περνιέται χωρίς προκύρτωση για να «πάει» σε άλλη θέση. Εάν το κάταγμα είναι περισσοτέρων των 3 τεμαχίων, περνούμε πρόσθετες βελόνες, από μικρότερες οπές 2,7 χιλ. στον πρόσθιο και οπίσθιο φλοιό (Εικόνα 6).

Προσοχή: Εάν οι οπές περισσότερες των δύο, πρέπει να γίνουν σε άλλο επίπεδο, για το φόβο εξασθένησης του βραχιονίου και δημιουργίας αυτόματου κατάγματος.

Μετά το πέρας της σταθεροποίησης οι βελόνες κόπτονται κάτω από το δέρμα και συρράπτεται η μικρή τομή (Εικόνες 7-8).

katagmakefvraxioniou7Εικόνες 6, 7, 8

Ο ασθενής εξέρχεται την επομένη με απλά αναρτημένο το άκρο και με οδηγίες για συνεχείς ασκήσεις περιστροφικών κινήσεων. Ελέγχουμε την καλή θέση των βελονών ακτινολογικά, ανά 10ήμερο. Συχνά λόγω της βαρύτητας, κάποια βελόνα μπορεί να υποχωρήσει. Εάν περισσότερες βελόνες υποχωρήσουν, διακόπτουμε την υπερβολική κινητοποίηση. Εάν μια βελόνα «περάσει» το όριο της κεφαλής στο διάστημα της ανάρρωσης, το αγνοούμε, γιατί δεν επηρεάζει το τελικό αποτέλεσμα.

Μετά την 4η εβδομάδα αρχίζουμε υποβοηθούμενες ασκήσεις ανάτασης και μετά την 6η έσω και έξω στροφής.

Το τελικό αποτέλεσμα στον 2ο μήνα είναι εξαιρετικό (εικόνα 9). Ο ώμος έχει διατηρήσει όλη την κινητικότητα, η δε εγχειρητική παρέμβαση όπως ήδη φάνηκε, είναι αμελητέα. Χρειάζεται μόνο εξοικείωση με τη μέθοδο, ώστε να πετύχεις καλή αρχική ανάταξη και κυρίως του μείζονος ογκώματος, γιατί διαφορετικά λείπει το υπομόχλιο και παρεμποδίζεται η φυσιολογική κινητικότητα του ώμου.

Μετά τον 3ο μήνα, εάν οι βελόνες «ενοχλούν» κάτω από το δέρμα, με μια μικρή τομή και τοπική αναισθησία, αφαιρούνται ευκόλως δια ελκυσμού.

katagmakefvraxioniou8Εικόνα 9.

 

 

Categories: Uncategorized

Comments are closed.